Consumidor terá direito a reembolso nos casos de ausência de serviço da rede credenciada


A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) publicou nesta segunda-feira (20/6) a Resolução Normativa Nº 259 que estipula prazos máximos para que a operadora de plano de saúde agende os atendimentos para seus usuários.

Além de reduzir o tempo de espera, o objetivo da resolução visa também a garantir que os beneficiários tenham acesso aos serviços e procedimentos definidos no plano, em sua cidade ou nos municípios vizinhos, desde que estes sejam integrantes da área geográfica de abrangência e de atuação do plano.

Quando a resolução entrar em vigor - em setembro - consultas consideradas básicas com profissionais como obstetras, clínicos gerais, pediatras, ginecologistas e cirurgiões em geral deverão ser marcadas no prazo de até sete dias úteis. O prazo, no entanto, é questionado pelo Idec, que em contribuição a Consulta Pública nº 37 da ANS a respeito desse tema, em março deste ano, havia sugerido que o período fosse contado em cinco dias corridos. Para o Instituto, tal alteração na contagem dos prazos diminuiria o tempo de espera do consumidor, garantindo um melhor atendimento.

O Idec também levantou em sua contribuição que era de total importância para o consumidor incluir oncologia e geriatria como consultas básicas, considerando a fragilidade da saúde do idoso e a gravidade do diagnóstico de câncer, mas tal sugestão também não foi atendida. O Instituto havia solicitado que todos os prazos para atendimento fossem reduzidos. A ANS, porém, manteve os prazos propostos inicialmente.


Com a resolução, o período de espera do consumidor ficou o seguinte:


- Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, cardiologia e ortopedia e traumatologia - 7 dias úteis

- Consulta nas demais especialidades médicas -10 dias úteis

- Consulta de fonoaudiologia, nutrição, psicologia - 10 dias úteis

- Sessão de terapia ocupacional e fisioterapia - 10 dias úteis

- Serviços de diagnóstico por laboratório clínico e radiografias - 3 dias úteis

- Serviços de diagnóstico por imagem, exceto radiografias - 10 dias úteis

- Procedimentos de alta complexidade (PAC)* - 21 dias úteis

- Internações eletivas - 21 dias úteis

- Consulta de odontologia - 7 dias úteis

- Urgência e emergência - Imediato


*São definidos pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, para consultá-los acesse o site da ANS.


Caso não exista um prestador da rede credenciada do plano de saúde no município do usuário, a operadora é obrigada a garantir o atendimento por outro prestador do serviço de saúde, mesmo não credenciado do plano, no mesmo município. Embora o Idec tivesse sugerido que esse atendimento do não credenciado também fosse garantido dentro do prazo estipulado, a ANS não incluiu tal especificação na resolução.

Caso o beneficiário seja obrigado a arcar com os custos do atendimento em prestador não credenciado, a operadora deverá reembolsá-lo em até 30 dias úteis. Por sugestão do Idec, a resolução obriga o reembolso inclusive dos gastos com transporte, caso o consumidor tenha sido obrigado a ir para outro município devido à falta de prestador credenciado em seu município.

Vale ainda ressaltar que o reembolso do transporte se estende para os acompanhantes de pacientes com menos de 18 ou mais de 60 anos.

Para o Instituto, a possibilidade do consumidor procurar um prestador não credenciado e a operadora ser obrigada a custear esse atendimento leva o plano de saúde a adequar e ampliar sua rede de atendimento, melhorando a qualidade dos serviços prestados.

Fonte: IDEC